Bukan Gara-gara Defisit, BPJS Kesehatan Beberkan Alasan Tolak Klaim RS

ilustrasi (Foto: Dok BPJS Kesehatan)

Jakarta-Menanggapi postingan di media sosial terkait rumah sakit yang diputus kontrak oleh BPJS Kesehatan karena gagal membayar klaim yang diajukan rumah sakit, Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah menegaskan bahwa informasi tersebut tidak benar. Rizzky mengungkapkan bahwa sampai dengan saat ini kondisi finansial Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan yang dikelola BPJS Kesehatan masih terbilang sehat.

Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 84 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan, DJS Kesehatan dikatakan sehat jika paling sedikit harus mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk 1,5 bulan dan paling banyak 6 bulan ke depan.

“Sampai dengan 30 November 2024, DJS Kesehatan tercatat sebesar Rp52,40 triliun. Jumlah ini bisa dikatakan masih sehat, cukup untuk estimasi pembayaran pelayanan ke depan. Dengan kondisi tersebut, maka kami masih tetap mampu membiayai fasilitas kesehatan secara berkelanjutan. Jadi tidak benar apabila ada pihak-pihak yang mengatakan bahwa klaim ditolak karena BPJS Kesehatan tidak mampu membayarnya,” kata Rizzky pada Senin (23/12/2024).

Rizzky juga menegaskan bahwa sampai dengan saat ini, BPJS Kesehatan tidak pernah menolak klaim yang diajukan rumah sakit dengan alasan tidak memiliki cukup dana untuk membayar klaim tersebut. Menurutnya, seluruh klaim yang diajukan rumah sakit ke BPJS Kesehatan akan diproses sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

"Perlu kami jelaskan pula bahwa ada beragam alasan klaim rumah sakit yang diajukan ke BPJS Kesehatan ditolak. Misalnya karena terindikasi ada manipulasi klaim, berkas klaim yang diajukan kurang lengkap, klaim yang diajukan termasuk manfaat yang tidak dijamin BPJS Kesehatan, kode diagnosa/perawatan/prosedur pelayanan tidak tepat, berkas klaim tidak disertai dokumen pendukung, berkas klaim kadaluarsa/terlambat diajukan oleh pihak rumah sakit, atau karena alasan lainnya yang perlu dikonfirmasi langsung ke rumah sakit yang bersangkutan,” tutur Rizzky.

Per 1 Desember 2024, BPJS Kesehatan telah bekerja sama dengan 23.494 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), serta 3.156 Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang di dalamnya juga mencakup rumah sakit. Sementara, berdasarkan catatan data unaudited, sampai dengan 30 November 2024, BPJS Kesehatan telah membayar total biaya pelayanan kesehatan FKRTL sekitar Rp140 triliun.

Rizzky pun mengungkapkan bahwa rata-rata klaim FKRTL dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dalam waktu 13,62 hari kalender setelah berkas lengkap diproses. Ini lebih cepat daripada batas waktu yang ditentukan regulasi, yang menyatakan bahwa BPJS Kesehatan wajib membayar klaim FKRTL paling lambat 15 hari kalender sejak diverifikasi dan diterbitkan berita acara kelengkapan berkas klaim.

“Kami juga ingin menjelaskan bahwa posisi BPJS Kesehatan adalah membayarkan biaya pelayanan di fasilitas kesehatan berdasarkan klaim yang diajukan dan lolos verifikasi. Sementara terkait perhitungan dan penentuan besaran tarif pelayanan kesehatan, kami mengacu pada tarif paket INA-CBGs yang ditetapkan oleh pemerintah, dalam hal ini adalah Kementerian Kesehatan,” kata Rizzky.

Di sisi lain, BPJS Kesehatan bersama mitra fasilitas kesehatan berupaya terus penyempurnaan layanan untuk mengakomodir kebutuhan peserta JKN. Sebagai informasi, BPJS Kesehatan berkomitmen untuk memastikan peserta JKN tetap terlayani dengan baik sesuai dengan haknya. Apabila peserta JKN memerlukan informasi lebih lanjut atau hendak menyampaikan pengaduan saat mengakses layanan kesehatan di rumah sakit, maka dapat menghubungi petugas BPJS SATU! di rumah sakit, BPJS Kesehatan Care Center 165, Aplikasi Mobile JKN, atau mengunjungi kantor BPJS Kesehatan terdekat.

(FDA)